Questo modulo può essere utilizzato per avanzare un reclamo al medico o alla struttura sanitaria che ha effettuato la prestazione in modo inesatto o errato.
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Erroneo o inesatto adempimento della prestazione sanitaria
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Mittente ____________________
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via ________________________
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CAP _______ Città ______________(__)
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Destinatario ________________________
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via _______________________________
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CAP _______ Città _______________(__)
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Raccomandata a.r.
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Luogo e data__________________________
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Oggetto: Prestazione sanitaria effettuata in maniera inesatta – Diffida / Denuncia / Messa in mora
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Con la presente, il sottoscritto ____________________________ Vi rappresenta che la prestazione sanitaria (Cognome e Nome)
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________________________________________________________________________________
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(indicare la prestazione es.: ricovero, visita, intervento, analisi cliniche, etc.)
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effettuata in data __/__/____ è stato da Voi effettuata in maniera erronea, non corretta e comunque non a regola d’arte.
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Infatti,__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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(spiegare in cosa consiste l’errore o inesattezza)
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A seguito di tale erronea prestazione ho subito i seguenti pregiudizi
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__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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(spiegare il danno subito)
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Alla luce di quanto sopra,
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chiede
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di ricevere il risarcimento del danno che quantifico forfettariamente nella misura di euro_________.
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Resto a disposizione per fornire ulteriori elementi e documentazione
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Resto in attesa di Vs riscontro, distinti saluti.
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Firma_________________________
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